〜2008年5月　Vol.14

松田隆起性の病変のポリープを切除する方法として、EMRのほかにポリペクトミーとホットバイオプシーがありますが、EMRは主に平坦な腫瘍に局注材を入れて膨ら国立がんセンター中央病院・内視鏡部医長斎藤豊先生、医長松田尚久先生に聞く国立がんセンター中央病院・内視鏡部ませ、スネアを掛けて切除する方法です。一般に、20mmくらいまでの大きさの病変は、一括切除が可能ですが、20mmを超える場合、計画的な分割切除（以下、EPMR）が必要になることがあります。但し、その中にも悪性度が高くEPMRが適当でない病変がありますので、拡大内視鏡等を用いた正確な術前診断が必要です。

斎藤20mmを超える病変のうち、側方発育型腫瘍（以下、LST＝laterally spreadiNG tumor）が内視鏡治療のよい適応になりますが、LSTは術前観察で一般に顆粒型（以下、LST-G）と非顆粒型（以下、LST-NG）にわけられます。LST-Gはさらに均一な顆粒からなる顆粒均一型と、粗大結節を有する結節混在型に亜分類されます。

うち、LST-Gはほとんどが腺腫あるいは腺腫内がんで、EPMRで対応可能とされています。一方、LST-NGは、ESDのよい適応になります。LST-NGは、sm浸潤率が比較的高く、sm浸潤部位の予測が困難なことから一括切除が望まれます。明らかなsm浸潤を示唆する所見を認める場合には、腫瘍の大きさにかかわらず外科手術の適応になります。

そのほか、ｍがんと判断して粘膜下局注をしても病変が持ち上がらないものや適切な経過観察がされなかった遺残・再発病変なども、ESDが有用になります。また、LST-Gでも腸管の半周を超える40mm以上の結節混在型病変はESDで対応するようにしています。

EMRでは、以前は局注材に生理食塩水を使っていましたが、良い膨隆形態が作りにくく、持ち上がるべき病変も持ち上がらないことがありました。その後、当院に勤務していた浦岡俊夫先生（現・岡山大学病院）がグリセリンを使って一括切除するのが良いという論文を発表して以来、当院ではグリセリンを使用してきました。良好な膨隆形態がつくりやすく、膨隆の持続時間が有意に良いためです。そして、現在は、グリセリンからヒアルロン酸ナトリウム溶液であるムコアップ^®に移行しています。

松田高く急峻で良好な膨隆形態が作りやすいことと膨隆持続時間が長い点です。ムコアップ^®は粘調度が高く、とくに平坦な病変に対してはグリセリンよりも良いという手応えがあります。また、粘膜下局注材としての認可（保険適用）が下りているという点もムコアップ^®に移行した理由の一つです。

斎藤そうです。ESDでも局注材の選択が重要であり、ヒアルロン酸ナトリウムの0.4%溶液ムコアップ^®が必須になっています。安全なESDを施行するには、隆起した膨隆形態を長く持続できる局注材である必要があり、良い感触を得ています。以前は関節注入用のヒアルロン酸ナトリウムをグリセリンで4倍希釈して使用していましたが、現在は希釈する手間のないムコアップ^®原液を2.5ccのシリンジで注入しています。

なお、当院では、初めに少量のみグリセリンを注入し粘膜下層に確実に注入されたことの確認を行ない、その後ムコアップ^®を注入していきます。

斎藤ESDではデバイスの選択が重要になります。粘膜周囲切開は切れ味の良いバイポーラーの針状ナイフを使用し、粘膜下層の剥離ではボールチップ型のバイポーラー針状ナイフとITナイフを選択しています。バイポーラーは、電流が先端に流れない構造のため、穿孔の危険性が少ないという利点があります。

斎藤リンパ節転移の危険性がなく、深達度についてはm〜sm1までと適応の限界はありますが、局注材やデバイスが進歩することにより、病変の大きさの制限も変わりつつあり、内視鏡医が果たす役割も拡大してきていると思います。